随着疤痕***的增加，疤痕***再次妊娠的分娩方式已成为困扰产科医生的难题，回顾我院2006年1月-2008年12月收治的78例疤痕***再次妊娠的临床资料进行总结和分析，探讨疤痕***再次妊娠的分娩方式和措施。
1、临床资料
全部病例来自2006年1月-2208年12月在我院住院的疤痕***的足月妊娠产妇78例，年龄23-46岁，平均33岁，孕周38-42周，前次手术距此次妊娠小于两年的20例，大约2年的58例，最长时间10年，最短时间为13个月。***肌瘤剔除术后再孕8例，距前次手术小于一年的3例，间隔大于2年的5例，剖宫产术后再孕61例，第一次剖宫产术前有***分娩史17例。
2、结果
2.1***试产组28例无试产禁忌者行***试产，试产成功18例，占试产组***%，占疤痕***组23%，所有病例前次手术切口为甲级愈合，距前次手术13个月1例，其余均大于2年，***肌瘤剔除术3例，平均新生儿体重3200g,1-AP-gar氏评分大于7分17例，轻度窒息1例，无新生儿死忙。***不完全破裂1例，无产后出血，平均出血量320ml。
2.2***试产失败组28例试产失败10例，占试产组35.7%,占瘢痕***12.8%，第一产程延长新剖宫产3例，产妇高度紧张不能忍受疼痛要求剖宫产术6例，1例出现先兆***破裂，立即行剖宫产术，书中证实为不完全***破裂（原切口处），平均手术时间45分钟，新生儿无窒息，平均体重3225g，平均出血量240ml.
2.3择期剖宫产组前次剖宫产的指征依然存在者32例，高度紧张拒绝试产13例，古典式剖宫产及体部较大肌瘤5例。无一例新生儿窒息，平均体重3360g,术中平均出血量320ml.
3.讨论
3.1***分娩的选择***肌瘤剔除术者，提出肌瘤的大小，个数，位置影响***试产的选择，前次剖宫产的术式，***切口愈合情况，再次妊娠间隔时间，胎儿大小，产妇及家属的经济基础，医患双方对风险的承受能力等均是影响分娩方式选择的因素。可试产的条件1.选择试产前必须详细了解前一次手术切口愈合情况，手术指征。2.疤痕在2年以上，因为手术后2年以上***疤痕的肌肉化程度达到最佳状态3.***分娩式：有***分娩史者，宫颈容受条件较好4.无痛分娩的应用适合前次无剖宫产指征，因不能耐受疼痛而剖宫产者5，适当给予助产技术，缩短第二产程，在***试产中，宫口开大3cm,给***10mg缓慢静推，人工破膜等。6，解除孕妇呵家属的思想顾虑。
3.2合理运用剖宫产术，一般认为***体部切口（体部剖宫产，***体部肌瘤大于5cm）******切口愈合不良，两次以上剖宫产史者不论再孕间隔长短，均应选择剖宫产，对手术后不足2年，彩超示***肌壁小于0.3cm者有明显的产科指征。如骨盆狭窄，胎位不正，妊娠合并症，并发症等选择剖宫产。因***试产的不可预测性及手术的相对安全性，对于胎儿特别珍贵拒绝试产者选择剖宫产。
一．疤痕***对妊娠分娩的影响
1.***破裂：由于***存在疤痕，再次妊娠时***增大尤其在分娩过程中，愈合不良的疤痕不能承受***压力的增加而自发性破裂。
2.产后出血：***疤痕尤其是位于***下段的疤痕，易引起***收缩不良，导致产后出血。
3.前置胎盘：由于疤痕处蜕膜发育不良，加之疤痕影响了早期附着于***下段的胎盘向上移行，导致前置胎盘的发生率增加，而前置胎盘的发生，是疤痕***行剖宫产终止妊娠的中药原因之一。
4.剖宫产手术并发症增加：疤痕***孕妇行剖宫产分娩时损伤，感染，粘连加重，切口愈合不良等并发症增加。
二．影响疤痕***分娩方式选择的因素：总结目前临床上影响疤痕***再次分娩方式选择的原因有以下几点：
1.一旦发生***破裂后果极其严重，为减少医疗***，临床医生对疤痕***有手术倾向，在交代病情中常侧重于***破裂的可能。使孕妇对***分娩缺乏信心，不愿试产。
2.前次剖宫产后疤痕***的孕妇，本次妊娠时要求绝育率达67%，有作者提出对有绝育要求者可适当放宽剖宫产指征。因此对要求绝育的患者，医患双方都有剖宫产手术倾向性。
3.手术及**技术的提高，减少术中及术后并发症，手术的安全性得到了患者及其家属的认可，无疑使剖宫产率升高，也影响了疤痕***孕妇足月妊娠的***分娩率。
三．疤痕***不同分娩方式的利弊与可行性。总结其利弊如下：
1.剖宫产率的大幅上升，使母婴近期远期病率上升。而产妇及新生儿病死率均不能相应下降。
2.再次剖宫产是导致产后出血的重要因素，而***分娩阵痛时***下段变薄，上段变厚，宫口扩张，这种变化使产后***收缩力增加，有利于恶露排出，***复原，减少产后出血。
3.疤痕***由于盆腔粘连使再次手术的复杂性和困难性大为增加，临床上再次剖宫产术中因腹壁与***粘连无法剥离而经腹延长切口的病例屡见不鲜。同时再次手术可使原有腹腔粘连加重，切口痛，慢性盆腔痛，***活动受限发生率明显增加。此外多次手术***内膜损伤破坏或腹腔种植，增加***内膜异位症的机会。而***分娩可避免再次手术对***的创伤，减少盆腔粘连，减少感染，预防切口愈合不良。
4.由于粘连及疤痕，组织弹性欠佳，暴露不充分，易造成剖宫产术中取胎头困难，又由于大部分孕妇未经试产，先露高浮，更增加取头困难，同时也增加了新生儿的窒息率。而分娩过程中***有规律的收缩。能使胎肺得到了锻炼。有利于出生后呼吸的建立，促使胎肺成熟，而很少发生肺透明膜病。分娩时宫缩和产道的挤压作用，可将胎儿上呼吸道的羊水和粘液排挤出来，使新生儿湿肺和吸入性肺炎的发生率大大减少。免疫球蛋白G在自然分娩过程中可由母体传给胎儿，而剖宫产儿缺乏这一获得抗体的过程，因而***分娩的新生儿具有更强的抵抗力。
5.***分娩产妇产后恢复快，住院时间短，医疗费用低。
6.多次剖宫产会破坏***肌纤维，使疤痕加重，特别是***复旧至未孕状态时，峡部挛缩硬化，甚至宫颈上吊，宫体后屈，给日后的计划生育手术带来诸多困难，并易造成***损伤。
四．辅助检查。
以往由于缺乏症断***疤痕状态的可靠手段，产科医生常因担心***破裂而行剖宫产术，近年来，有许多针对应用现代检查手段诊断***疤痕状态的研究。尤其是剖宫产术后***疤痕状态，对预测再次分娩结局及降低重复剖宫产率有重要意义。目前较为常用比较可靠的辅助检查手段有宫腔镜和超声诊断。
宫腔镜:
在非孕期用宫腔镜诊断***疤痕状态，对剖宫产术后又生育要求者，在月经周期第4-5天行宫腔镜检查，此时***内膜功能层已全部剥落，通过菲薄的基底层可以观察其下面的疤痕组织的状态，再次妊娠时可作为选择分娩方式的参考。具体关键词（四号Times
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B超：在产前及产程启动后动态监测***下段肌层厚度及连续变化，用B超观察孕妇***下段厚度，发现***下段厚度大于等于35毫米时破裂的危险性明显降低，根据宫腔镜诊断将不同状态的***疤痕分为三级：一级为***峡部未见疤痕组织，已无法分辨，二级为***峡部有少许大小形态不同的疤痕组织成分，疤痕组织内血管网明显减少。三级为***峡部有宽窄不等的无血管网，疤痕组织带且凸凹不平，根据B超诊断亦将不同状态的***疤痕分为三级，一级为***下段无变薄现象，二级为***下段变薄，失去连续性，但未见胎儿毛发或胎脂斑点。三级为***下段变薄或缺失，可见胎儿毛发等。
五.临床价值：用宫腔镜和B超联合检查可做为评定剖宫产术后***疤痕状态的可靠手段，为再次妊娠选择分娩方式提供依据。
一级疤痕***若没有其他剖宫产指征存在，可以经***分娩。二级疤痕***可在B超的严密监护下***试产，并适时行***助产。如产程进展不顺利，可适当放宽剖宫产指征
六．***试产必须具备的条件
***试产的成功率取决于产前对***试产指征的合理掌握，对有剖宫产的孕妇经***试产应详细询问本次妊娠经过，了解前次剖宫产手术指征，术式，新生儿体重及术后有无发热及出血等异常情况。检查***原切口疤痕区有无薄弱部分及压痛，必须具备1.前次剖宫产指征已不复存在，如双胎，前置胎盘，胎儿宫内窘迫，羊水过少，过期妊娠，脐带绕颈，胎位异常，骨盆异常等。2.前次剖宫产术式是***下段横切口，术后无发热，伤口感染，大出血等，如前次剖宫产为***体部纵切口，则为***试产的禁忌症。3***切口应于妊娠晚期行B检查，观察***前壁厚度及***疤痕的回声状态，测量***下段厚度大于等于3毫米，为切口愈合良好。如B超检查若发现***下段疤痕出现缺陷，或下段厚薄不均，或者羊膜囊自菲薄的***下段向母体腹部前壁方向膨出，应考虑***不全破裂4.前次剖宫产于本次妊娠间隔较久。病理检查证实，术后2到3年***切口疤痕处肌肉化程度达到最佳状态，所以剖宫产术后2到3年是***切口愈合的最佳时期，再孕时间以剖宫产术后2至3年为宜。5.孕妇全身状态良好6.试产过程中宫缩有力，胎头下降快，宫口开大快，产程进展顺利。7.本次妊娠无严重的产科及内科合并症。8。宫颈成熟良好无头盆不称。9.医院具备随时手术，输血和抢救条件。10.禁止使用镇痛分娩，因其将掩盖下腹压痛及腹痛的症状，致使先兆***破裂的诊断处理延误。
七．***试产过程中注意事项
临产后密切观察宫缩，胎心，宫口，先露下降等产程进展情况，绘好产程图，最好用胎心监护仪监护胎心和宫缩，以便及早发现异常，且产程中不予静脉滴注催产素，米索前列醇等催产方法，试产中药密切注意。有无***病理性缩复环形成，下腹部压痛，胎心率异常和血尿，是先兆***破裂的四大主要表现。
参考文献
1.张小勤，剖宫产术后在次妊娠的177例分娩分析[J]中国实用妇科与产科杂志。2006.22:（1）：57—58
2.韩志安，朝丽莉：***疤痕状态的诊断与分娩方式的选择[J]现代妇产科进展，1999.8（4）
3.刘素芳，剖宫产术后再次妊娠经***分娩的相关问题[J]中国妇幼保健杂志2008.23（6）：869—870
4，刘春娟，剖宫产后再次妊娠分娩方式的探讨[J]基层医学论坛，2008.12（12中旬）
致
谢
感谢在整个论文写作过程中帮助过我的每一个人。首先，感谢我的指导老师杨爱华老师。在整个过程中她给了我很大的帮助，在论文在题目制定时，她首先肯定了我的题目大方向；在论文提纲制定时，我的思路不是很清晰，经过老师的帮忙，让我具体写作时思路顿时清晰。在完成初稿后，老师认真查看了我的文章，指出了我存在的诸多问题，在此真诚的感谢他们百忙之中能抽出时间帮我完成这篇论文。
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